O relatório final do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) apontou uma combinação de fatores operacionais como responsável por comprometer a capacidade de frenagem de um Embraer Phenom 100 que saiu da pista do Aeroporto de Santa Rosa (RS), em 14 de dezembro de 2021.
A investigação não descartou a possibilidade de que outra pessoa, possivelmente não habilitada, estivesse nos comandos durante o pouso. A aeronave, de matrícula PR-TDV, realizava um voo privado de passageiros entre o Aeroporto Internacional Salgado Filho, em Porto Alegre (RS), e Santa Rosa.
Segundo o relatório, o piloto em comando informou que conhecia as condições meteorológicas em Santa Rosa e considerava possível realizar o pouso mesmo com a pista molhada. Havia ocorrido chuva antes da chegada, e os investigadores concluíram, com base no relato do piloto e nos registros fotográficos, que havia água sobre a pista no momento do acidente.
Os cálculos realizados pelo Cenipa indicaram que a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento estabelecidos pelo fabricante. O peso estimado no momento do pouso era de 4.400 kg. Nessas condições, a distância mínima de pouso não fatorada, considerando vento nulo e pista molhada, foi calculada em 1.077 metros.
Entretanto, os dados do gravador de voz e dados da cabine (CVDR) indicaram a presença de um vento de cauda de aproximadamente 4 nós (7km/h) no momento em que a aeronave cruzou 50 pés (15m) de altura. Com a correção para essa condição, a distância mínima calculada aumentou para 1.177 metros, ainda abaixo dos 1.200 metros disponíveis na pista de Santa Rosa.
Apesar de o cálculo indicar que o pouso seria possível, diversos parâmetros considerados na estimativa não foram seguidos durante a operação. A aproximação foi realizada com velocidades entre 104 e 110 nós e razão de descida de aproximadamente 350 a 500 pés por minuto.
A aeronave cruzou a altura de 50 pés aproximadamente 345 metros antes da cabeceira 07, com 110 nós de velocidade indicada, equivalente à velocidade de referência mais 10 nós, e razão de descida de 560 pés por minuto.
Os dados registrados também permitiram determinar que as rodas começaram a girar a 166 metros, no lado esquerdo, e 193 metros, no lado direito, após a cabeceira. O primeiro registro de acionamento dos freios ocorreu a 209 metros da cabeceira, enquanto a transição do sistema Air/Ground foi registrada a 322 metros, com a aeronave de fato detectando que estava no solo e não voando.
Um dos principais problemas identificados pelo CENIPA foi o atraso na aplicação máxima dos freios. De acordo com o relatório, a pressão máxima nos pedais não foi aplicada imediatamente após o toque, conforme estabelecia o procedimento operacional da aeronave. O parâmetro só atingiu seu valor máximo quando o Phenom 100 já havia percorrido 849 metros da pista.
O piloto relatou ter percebido que a aeronave não estava desacelerando conforme o esperado. Entretanto, a investigação não encontrou falhas no sistema normal de freios ou no antiskid (anti-derrapagem). Os dados analisados indicaram que a desaceleração e a pressão hidráulica fornecida pelo sistema eram compatíveis com uma operação sobre pista molhada.
A investigação também não identificou evidências de anomalias ou falhas em sistemas ou componentes que pudessem ter comprometido o desempenho da aeronave.
Outro fator relevante foi a condição da pista. O aeroporto não possuía ranhuras transversais, conhecidas como grooving, destinadas a facilitar o escoamento da água. Também não havia histórico de medições do coeficiente de atrito ou da macrotextura da pista realizadas pelo operador. Por se tratar de um aeródromo privado, não existiam, à época, requisitos específicos da ANAC sobre esses aspectos.
Durante a corrida de pouso, após percorrer 646 metros, foi acionado o comando para recolher os flapes. Posteriormente, quando a aeronave já havia percorrido 920 metros, o freio de emergência foi acionado.
O acionamento do freio de emergência desabilitou automaticamente o sistema antiskid, que evita o travamento das rodas durante a frenagem. Como consequência, as rodas esquerda e direita travaram após a aeronave percorrer aproximadamente 1.135 e 1.159 metros, respectivamente, provocando uma derrapagem.
Segundo o CENIPA, a utilização do freio de emergência não estava prevista para aquela situação no procedimento operacional da aeronave. O recurso deveria ser utilizado somente diante de uma falha comprovada do sistema, indicada no MFD. Não havia, contudo, sinais de emergência que apontassem para uma falha dos freios.
Com as rodas travadas, a eficiência da frenagem foi reduzida, aumentando a distância necessária para a parada. O relatório classificou o julgamento de pilotagem como um fator contribuinte para o acidente, justamente pela decisão de acionar o freio de emergência sem evidências de falha no sistema.
Na tentativa final de interromper o deslocamento, o piloto comandou uma rotação brusca de aproximadamente 180 graus em torno do eixo vertical, utilizando o pedal direito. A manobra, conhecida como "cavalo de pau", não foi suficiente para manter a aeronave dentro da área pavimentada. O Phenom 100 ultrapassou o limite da pista e acabou parando na descida de um barranco.
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